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中醫醫院等級評審十問十答

來源：瀘州市中醫醫院發布時間：2025-01-07 10:30:32

問題一：中醫醫院等級評審與綜合醫院等級評審相比有什么區別？

2017年初，國家中醫藥管理局下發關于做好中醫醫院評審有關工作的通知，明確提出國家標準是基本依據，各地不得進行刪減，內容可增不減，標準可升不降。評審主要以數據監測、現場評審、專科評估為主要內容，之前開展的持續改進活動檢查分數占30%。

以二級中醫醫院評審標準舉例，評審內容包括第一部分中醫藥服務功能（分數600分）、第二部分綜合服務功能（分數400分）、第三部分黨的建設（分數100分）。

評審分數計算方式：評審得分=（評審細則第一部分得分+第二部分得分）*70%+持續改進活動得分*10*30%+評審細則第三部分得分。

問題二：迎評工作怎么部署？

各家醫院在迎評啟動期，首先要統一認識：避免以考試的心態應對，為了評審而評審，而是要把評審當作抓手，以評促建、以評促進、以評促精，推進年度重點工作；其次要明確等級評審是一項全院行動、全員參與通力合作才能完成的工作，要發動全體院領導、中層干部、一線員工全流程全方位開展迎評整改工作；同步要制定醫院、科室（個人）迎評計劃，責任到人，相關職能部門主動檢查、督促整改，通過科室自查互查、職能部門督查、院領導巡查，全方位無死角的發現不足，制定對策，持續改進。

具體來講整個迎評周期一般分為準備階段、推行階段、沖刺階段、迎評階段四個階段推進：

問題三：評審“組織架構”怎么搭建？

問題四：創評辦/等評辦的職責是什么？

1、制定全院評審工作計劃，支持院部評審領導指揮組做好各階段進度把控；做好各評審組問題與成果匯總分析，便于領導做出決策；定期組織評審常規會議，協助、督促各評審組嚴格落實專題工作、時刻跟進各評審組的達標實況；

2、傳達評審領導指揮組思想，與職能部門協同動員全院創評氛圍；統籌推進全院性評審工作（制度、指標、自查督查、應急預案等），定期深入臨床核查達標實況，聽取各室建議；

3、保持與臨床科室、職能部門溝通，做好收集、整理、匯總、分析創建的相關資料，及時匯報相關院領導；

4、對接外部相關部門、外部咨詢專家，開展模擬評審；

5、準備等級評審申報資料、協調安排各部門參與評審工作；

6、其他評審相關工作。

問題五：各個分組的注意要點有哪些？

醫療組：中醫優勢病種診療、中醫醫療技術、患者評估的執行情況、日間手術、MDT、會診、身份識別、手術安全核查/標記、病歷文書與執行的一致性、病歷書寫規范、中醫藥特色指標、十八項核心制度、十大安全目標、臨床路徑、單病種、VTE、知情同意、重點專科建設、危急值；

護理組：組織架構、患者評估、營養管理、預防跌倒、預防壓瘡、輸液反應、身份識別、手術安全核查/標記、中醫護理技術、辨證施護、十大安全目標、十八項核心制度、危急值、交接班、患者轉運、優質護理、患者宣教（中醫特色）、口頭醫囑、中醫護理人員配置、中醫護理質量評價；

院感組：院感架構、手衛生、院感監測指標、圍手術期用藥、個人防護、多重耐藥菌、新冠防控、發熱門診、呼吸機/導管/尿路、消毒與滅菌、疑似院感、傳染病管理、重點環節/部門；

藥事組：高危藥物、易混淆藥物、基本藥品、精麻毒放、自備藥、腸外營養、合理用藥、搶救車藥物、臨床試驗、抗菌藥物、中藥飲片、中藥制劑；

醫技組：急診服務、報告及時性、實驗室安全、室內室間質評、影像質控、設備管理、意外急救、危化品、員工防護、試劑管理、廢棄物、危急值、放射防護、應急預案。

問題六：臺賬資料準備有哪些要求？

共性要求：

資料盒/電子資料類別、層級清晰，標識統一；

可紙質或電子版，但需確保隨手可及；

條款資料：內容規范，符合條款要求；

臨床科室資料：根據職能科設計目錄執行。

問題七：條款佐證資料如何準備？

在準備佐證資料之前，要逐條解讀標準，注意上下文條款，理解標準內涵，緊扣考核標準（逐字逐句）；依照法律法規、質控考核標準，分解目標任務，落實責任人，包括分管院領導、責任科室和第一責任人；制定臺賬資料的統一格式要求；然后按照條款編號，逐級準備臺賬資料。

問題八：科室臺賬資料包括哪些內容？

科室建設管理材料、臨床科室中醫類材料、重點?？浦嗅t類材料等。

問題九：醫院修訂整理成書（冊）的迎評資料包括哪些內容？

梳理評審標準實施細則中要求的制度、職責、規范、流程、預案和培訓及演練的項目基礎上匯編成冊。

問題十：評審中的痛點難點有哪些？

醫院制度的同質化管理；

應急體系的同質化管理；

培訓體系的同質化管理；

自查督查體系的同質化管理。