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一、為什么要推進職工基本醫療保險門診保障方式改革？
門診保障方式改革是適應我國醫保發展階段、改善群眾醫保待遇的客觀需要。職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫保”）建立之初，施行統籌基金和個人賬戶相結合的保障模式，統籌基金保障參保人員住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病。職工醫保的個人賬戶在推動公費勞保醫療制度向社會醫療保險制度的轉軌過程中，以及保障門診費用支付方面發揮了一定的積極作用，在增強個人費用意識的同時，也促進提高了參保率。隨著參保人員健康意識和就醫行為的改變、疾病譜的變化以及老齡化社會的來臨，原有的個人賬戶的局限性逐步凸顯。主要問題是保障功能不足，共濟性不夠，減輕負擔效果不明顯，有病的不夠用，沒病的不能用。一方面，個人賬戶共濟保障能力薄弱。個人賬戶共濟性不夠，導致參保人員就醫傾向于利用住院服務以獲取更多的費用報銷，造成小病大治、過度醫療的情況，造成醫保基金過度浪費。另一方面，存在不法分子實施欺詐騙保的現象，套取騙取個人賬戶資金。個人賬戶設計初衷就是只能用于基本醫療服務，化解疾病費用風險，具有定向使用屬性，個人賬戶的不合理使用，增加了醫保基金安全運行的風險。第三方面，個人賬戶亟待優化調整。我市在2020年建立了居民醫保普通門診統籌保障制度，而職工醫保一直未建立普通門診費用統籌保障（以下簡稱“門診統籌”）制度，醫療保障制度的公平普惠、互助共濟未能很好地體現。
隨著社會進步，以上問題的出現不僅導致職工醫保門診保障能力下降，還影響到統籌基金對住院費用的保障，因此需做出制度性改革，增強互助共濟功能。國家采用自上而下、全國一盤棋的方式推動職工醫保門診共濟保障機制改革，一方面，繼續保留個人賬戶，發揮其積累作用；另一方面，充分發揮統籌基金保障功能，將普通門診費用納入統籌基金支付，提升基金使用效率，補齊制度短板，減負效果更明顯，這也是發揮社會保障再分配功能，促進共同富裕的體現。在醫療費用持續增長、人口老齡化的趨勢下，制度長遠健康發展和參保人員權益都更有保障。
二、實施職工醫保門診保障方式改革的主要政策安排？
第一，建立門診共濟保障機制。主要有三條措施：一是建立門診統籌，將門診里多發病、常見病納入醫保統籌基金報銷。這些費用原來基本是靠個人賬戶解決。參保人員除了在定點醫療機構就診，可以持醫院有效外配處方在定點零售藥店結算和購藥，符合規定的納入統籌基金的支付范圍，相應的定點零售藥店也逐步納入門診統籌定點范圍。二是建立職工醫保“兩病”（指高血壓、糖尿病，下同）門診用藥保障，其認定標準、用藥范圍、保障水平、管理服務與城鄉居民“兩病”門診用藥保障保持一致。但要注意的是，“兩病”患者符合門診特殊疾病標準的，納入門診特殊疾病管理范圍，執行門診特殊疾病政策，不能重復享受待遇。三是加強門診特殊疾病的保障，將費用高、治療周期長的疾病門診費用逐步納入門診特殊疾病保障范圍。
第二，改革職工醫保個人賬戶。其中有三條政策安排：一是改革計入辦法（需要注意的是改革個人賬戶，不是取消個人賬戶）。在職職工個人繳費部分仍然計入本人個人賬戶，即按照本人繳費基數的2%計入個人賬戶，退休人員因為個人不繳費，他們的個人賬戶由統籌基金按定額劃入，劃入額度為改革當年（即2022年）基本養老金平均水平的2.8%。個人賬戶的調整，意味著門診共濟保障制度的建立、擴大、健全、增強。個人賬戶調整部分并不意味著個人的保障會損失，而是放到了共濟保障的大池子里，形成新的保障機制。二是適當拓寬使用范圍，允許家庭成員相互共濟使用個人賬戶。用于支付政策范圍內的醫藥費，家庭成員(子女、配偶和父母)在定點零售藥店購買醫療器械、藥品、醫用耗材，參加居民醫保等的個人繳費，可以通過個人賬戶共濟，用個人賬戶支付；三是健全完善個人賬戶使用管理辦法。明確個人賬戶不得用于體育健身、養身保健、公共衛生等費用，同時嚴厲打擊欺詐騙保，維護基金的安全，保障參保人員權益。
三、職工醫保門診統籌的資金從哪里來，是如何實現的？
建立職工醫保門診統籌，是通過基金內部的結構調整，在不另外籌資、不新增單位和個人繳費負擔的前提下，調整個人賬戶的計入比例和計入辦法，通過調整個人賬戶與統籌基金結構，增加的統籌基金用于建立職工醫保門診統籌，實現制度轉換。職工醫保門診統籌是一項新的保障機制，帶來了保障的增量，涉及的資金來源，既有個人賬戶計入調整的調劑資金，也有統籌基金內部的挖潛，充分體現了醫療保險的人人參與、人人享有。
四、門診共濟保障的“共濟”如何體現？
此次門診共濟保障改革主要實現了職工醫保兩個方面的共濟：一是“大共濟”，就是建立門診共濟保障機制，在全體參保人群范圍內來實行共濟保障；二是“小共濟”，就是家庭范圍內共濟，職工個人賬戶使用的范圍從職工個人拓展到了參保人員本人及其配偶、父母和子女。
需要說明的是，職工醫保基金分兩大塊：一是統籌基金，就是大池子；二是個人賬戶，就是社會保障卡或醫保電子憑證上醫保個人賬戶余額。這里說的“大共濟”，是指大池子的統籌基金，仍然是按照權責對等的原則，根據參保繳費的情況來享受相應的待遇。大池子的范圍越大，參加的人越多，保障能力就越強，基金可持續性就越好，這是社會保險的大數法則。“小共濟”，是指家庭共濟，是對個人賬戶而言實行的，不是指統籌共濟的大池子。
五、有部分職工醫保參保人員認為改革后的個人賬戶減少了，是否會影響個人待遇?
這次改革通過轉換制度模式，調整職工醫保個人賬戶、建立了門診共濟保障機制，改革后職工醫保個人賬戶的劃入的確有所減少。是否會影響個人待遇，主要從以下幾個方面去理解認識。
第一，改革以后，個人賬戶個人積累仍然歸個人所有，權益沒變。包括改革前個人賬戶的累計結余，仍然是個人權益，如果說變，就是它變活了，使用范圍更寬了。
第二，在這次改革中，保留了個人賬戶這一制度設置，不是取消個人賬戶，且歷年結存仍然由個人支配使用，可繼續用于在門診就醫、藥店購藥，只是調整個人賬戶計入方式，單位繳費部分不再劃入個人賬戶，換句話說，參保人個人賬戶當期計入會減少。但是，同步建立了門診統籌和“兩病”門診用藥保障。所以普遍個人賬戶的新計入減少了，但意味著門診共濟保障制度的建立、擴大、健全、增強。減少了部分并不意味著個人保障會降低，而是放到了共濟保障的大池子里，形成了新的保障機制。這個新的保障機制總體上基金平衡轉移，沒有增加用人單位和參保個人負擔，但保障效能放大，有利于長遠制度的可持續性發展。
第三，共濟保障不是個人收入，而是運用大數法則化解社會群體的風險。比如年輕的時候患病少，個人賬戶有結余，到年老的時候，患門診慢性病大病的幾率增加，靠個人積累是有限的，通過門診共濟保障可以更大范圍地解決參保群眾的治療需求。
總的來說，個人賬戶新計入的減少并不意味著整體保障功能降低，但制度上來說共濟保障更提升了風險防范功能。
六、擴大個人賬戶支付范圍后，個人賬戶有哪些用途？
1.主要用于支付參保人員在定點醫藥機構發生的政策范圍內自付費用。
2.可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用，參加城鄉居民基本醫療保險、補充醫療保險、重特大疾病保險、長期護理保險等由政府開展的與醫療保障相關的個人繳費。
需要注意的是，個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。
七、如何理解家庭成員共濟使用參保人員個人賬戶？
基本醫療保險實行社會統籌和個人賬戶相結合的保障模式。按照國家“本人參保，本人享受待遇”的原則，醫療保險統籌基金支付的保險待遇，只能參保人員本人享受，需實名制就醫。個人賬戶資金主要用于支付參保人員個人負擔的醫療費用。我市在2019年拓寬了個人賬戶的使用范圍，而此次改革是從國家層面上明確了個人賬戶拓展使用的具體范圍，2023年1月1日起，參保人員的個人賬戶資金繼續可用于家庭成員之間的共濟。
八、職工醫保參保人員在定點零售藥店購藥的費用可以按照門診統籌政策規定報銷嗎？
納入職工醫保門診統籌的藥店需要單獨定點管理，下一步，我們將結合實際，將資質合規、管理規范、信譽良好、布局合理、進銷存管理系統完善并于醫保系統對接、且滿足對所售藥品實現電子追溯等條件的定點零售藥店納入職工醫保門診統籌定點協議管理范圍，簽訂醫保服務協議，為參保職工提供用藥保障服務，職工醫保參保人員憑有效處方（紙質處方或電子處方）在定點零售藥店發生的符合政策規定的藥品費用可納入職工醫保門診統籌支付范圍進行報銷。
九、職工醫保門診統籌支付范圍有哪些?(即：普通門診哪些費用可以報銷)
報銷范圍：職工醫保門診統籌支付范圍和標準嚴格執行基本醫療保障支付范圍和標準，即符合國家、省規定的基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目和醫療服務設施和診療項目、醫用材料目錄范圍和支付標準范圍的醫療費用。
不予報銷的情況：職工醫保參保人員未在待遇享受期內發生的門診費用；職工醫保參保人員同一筆醫療費用不得同時納入門診特殊疾病、職工醫保“兩病”門診用藥保障職工醫保門診統籌等其他保障方式進行重復報銷；其他不符合職工醫保政策規定的醫療費用。
十、職工醫保門診統籌為什么要設置起付線？當年沒有使用完的報銷額度，能否合并到下一年？
設置起付線，能夠強化參保人員個人費用節約意識，主動避免不必要的檢查和用藥行為，既可以防止小病大養、遏制浪費現象的發生，又可以節約醫療資源，讓醫保基金使用效率更高、互助共濟性更強。
職工醫保實行的統籌基金和個人賬戶相結合的保障模式，此次改革建立了職工醫保門診統籌政策，并按一個自然年度設定了支付限額。醫保基金管理遵循“已收定支、現收現支、總體平衡”的原則，隨著經濟社會的發展、參保人數和疾病譜的變化，年度支付限額將會動態調整，但不能簡單逐年疊加。這既體現了基本醫保互助共濟、責任共擔，也體現了權利和義務對應、繳費與待遇掛鉤。
十一、職工醫保門診統籌和職工醫保“兩病”門診用藥保障費用如何結算？
（一）職工醫保人員在符合條件的定點零售藥店購買藥品要納入職工醫保門診統籌支付范圍的，需憑有效處方（紙質處方或電子處方）購藥；
（二）職工醫保參保人員在定點醫藥機構應實名制就醫和購藥，職工醫保參保人員委托他人在符合條件的定點零售藥店代購藥品并結算職工醫保門診統籌藥品費用的，應提供職工醫保參保人員和代辦人有效身份證原件，并登記代辦人的有效聯系方式；
（三）職工醫保參保人員同時患有多種疾病，符合門診特殊疾病、職工醫保“兩病”門診用藥保障、職工醫保門診統籌政策的，患者在定點醫療機構就醫時，應分開開具處方，按不同的就醫類別分別結算醫療費用；
（四）職工醫保參保人員異地就醫在定點醫療機構發生的門診醫療費用、提供用藥保障服務的定點零售藥店發生的購藥費用、因特殊原因未聯網結算的，或者因急診急救在非定點醫療機構發生的門診醫療費用，參保人員應先用現金墊付后，持醫保電子憑證或有效身份證件或社會保障卡、醫藥機構收費票據、門急診費用清單、處方底方、參保人員銀行賬戶信息等回參保地醫保經辦機構申請報銷。
十二、我市職工醫保門診統籌待遇標準（2023年1月1日起）是什么？
一是起付標準：一個自然年度內，在職職工、單建統籌人員的起付線為200元，退休職工為150元。二是支付比例：政策范圍的普通門診醫療費用統籌基金支付比例為三級定點醫療機構和定點零售藥店50%、二級及以下定點醫療機構60%，退休人員在上述相應支付比例基礎上增加10個百分點。三是最高支付限額（職工門診統籌年度支付限額是指一個自然年度內，職工醫保基金最多可為參保人員報銷的金額，超過年度支付限額后，醫療費用全部由參保人員自己承擔）：分兩種情況，一種是按統賬結合方式繳費的在職人員（即繳費比例為9%的人員）和退休人員，年度支付限額分別為800元和1000元；另外一種是按單建統籌方式繳費的人員（即繳費比例為6.3%的人員），年度支付限額為400元。
十三、改革個人賬戶計入辦法后，我市個人賬戶劃賬標準是多少？
一是在職職工：2023年1月1日起，享受統賬結合待遇的在職職工（含靈活就業人員）個人賬戶按照本人參保繳費基數2%計入，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；
二是退休人員：退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，劃入額度為2022年全市基本養老金平均水平的2.8%（2022年全市平均養老金為3840元/月），單建統籌人員不建立個人賬戶。
調整統籌基金和個人賬戶結構后，個人賬戶計入的金額有所減少，增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員的門診報銷待遇。
十四、我市如何平穩做好改革前后待遇政策銜接？
1.已納入門診特殊疾病管理范圍的參保人員在門診治療相應疾病的，繼續按照門診特殊疾病政策享受相應的待遇。
2.建立職工醫保“兩病”門診用藥保障制度。經定點醫療機構按診療規范確診為“兩病”且未達到門診特殊疾病標準的職工醫保參保患者，備案后即可享受“兩病”門診用藥保障政策。“兩病”患者門診用藥范圍為《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內直接用于降血壓、降血糖的治療性藥物。“兩病”患者在定點醫療機構門診使用符合上述規定范圍的醫藥費，不設起付線，統籌基金按70%比例支付，年人均最高支付限額高血壓200元、糖尿病300元，同時患高血壓、糖尿病的，最高支付限額500元。達到門診特殊疾病標準的，納入門診特殊疾病管理范圍，執行門診特殊疾病政策，不重復享受待遇。
3.超出門診特殊疾病、職工“兩病”年度支付限額的醫療費用可按規定納入職工醫保門診統籌報銷范圍。參保人員同一筆醫療費用不得同時納入職工門診特殊疾病、職工“兩病”、職工醫保門診統籌等其他保障方式進行重復報銷。
4.參保人員同時患有多種疾病，同時發生門診特殊疾病、職工“兩病”、職工醫保門診統籌醫療費用的，患者在定點醫療機構就醫時，由定點醫療機構根據參保人員情況分別開具處方，定點醫藥機構按照對應的待遇標準為參保人員分別進行醫保結算。
